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Testamento Biologico
Io sottoscritto:
nato a:
il:
residente a:
in via:
E-mail:
Professione:
Titolo di studio:
nel pieno delle mie facoltà mentali, in totale libertà di scelta, dispongo quanto segue in merito alle decisioni da assumere nel caso necessiti di cure mediche.

CONSENSO INFORMATO:
Voglio essere informato sul mio stato di salute e sulle mie aspettative di vita,anche se fossi affetto da malattia grave e non guaribile
Non voglio essere informato sul mio stato di salute e sulle mie aspettative di vita,anche se fossi affetto da malattia grave e non guaribile

Nel caso decidessi di non essere informato sul mio stato di salute e sugli esami diagnostici e le terapie da adottare, delego a essere informato e a decidere in mia vece il signor:
Autorizzo i medici curanti ad informare le seguenti persone:
DISPOSIZIONI GENERALI
In caso di perdita della capacità di decidere o nel caso di impossibilità di comunicare, temporaneamente o permanentemente le mie decisioni ai medici, formulo le seguenti disposizioni riguardo i trattamenti sanitari. Disposizioni che perderanno di validità se, in piena coscienza, decidessi di annullarle o sostituirle. Dispongo che i trattamenti:
Disposizioni:
Siano iniziati e continuati anche se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di incoscienza permanente non suscettibile di recupero
Non siano iniziati e continuati se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di incoscienza permanente e senza possibilità di recupero

Siano iniziati e continuati anche se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di demenza avanzata non suscettibile di recupero.
Non siano iniziati e continuati se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di demenza avanzata senza possibilità di recupero.

Siano iniziati e continuati anche se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di paralisi con incapacità totale di comunicare verbalmente, per iscritto o grazie all’ausilio di mezzi tecnologici.
Non siano iniziati e continuati se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di paralisi con incapacità totale di comunicare verbalmente, per iscritto o grazie all’ausilio di mezzi tecnologici.

DISPOSIZIONI PARTICOLARI
Qualora io avessi una malattia allo stadio terminale, o una lesione cerebrale invalidante e irreversibile, o una malattia che necessiti l’utilizzo permanente di macchine o se fossi in uno stato di permanente incoscienza (coma o persistente stato vegetativo) che secondo i medici sia irreversibile dispongo che:
Disposizioni:
Non siano intrapresi tutti i provvedimenti volti ad alleviare le mie sofferenze (come l’uso di farmaci oppiacei) anche se il ricorso a essi rischiasse di anticipare la fine della mia vita.
Siano intrapresi tutti i provvedimenti volti ad alleviare le mie sofferenze (come l’uso di farmaci oppiacei) anche se il ricorso a essi rischiasse di anticipare la fine della mia vita.

In caso di arresto cardiorespiratorio (nelle situazioni sopra descritte) sia praticata su di me la rianimazione cardiopolmonare se ritenuta possibile dai curanti.
In caso di arresto cardiorespiratorio (nelle situazioni sopra descritte) non sia praticata su di me la rianimazione cardiopolmonare se ritenuta possibile dai curanti.

Non voglio che mi siano praticate forme di respirazione meccanica.
Voglio che mi siano praticate forme di respirazione meccanica.

Non voglio essere idratato o nutrito artificialmente.
Voglio essere idratato o nutrito artificialmente.

Non voglio essere dializzato.
Voglio essere dializzato.

Non voglio che mi siano praticati interventi di chirurgia d’urgenza.
Voglio che mi siano praticati interventi di chirurgia d’urgenza.

Non voglio che mi siano praticate trasfusioni di sangue.
Voglio che mi siano praticate trasfusioni di sangue.

Non voglio che mi siano somministrate terapie antibiotiche.
Voglio che mi siano somministrate terapie antibiotiche.



Nomina fiduciario:

Nel caso in cui il mio rappresentante fiduciario sia nell’impossibilita’ di esercitare la sua funzione delego a sostituirlo


Nomina secondo fiduciario:

ASSISTENZA RELIGIOSA
Assistenza religiosa:
Religione:
Disposizioni:
Non desidero un funerale
Desidero un funerale

Desidero un funerale religioso secondo la confessione da me professata.

Desidero un funerale non religioso.

DISPOSIZIONI DOPO LA MORTE
Disposizioni:
Non autorizzo la donazione dei miei organi per trapianti.
Autorizzo la donazione dei miei organi per trapianti.

Non autorizzo la donazione del mio corpo per scopi scientifici o didattici.

Autorizzola donazione del mio corpo per scopi scientifici o didattici.

Dispongo che il mio corpo sia inumato.
Dispongo che il mio corpo sia cremato.

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Relizzazione tecnica: Emiliano Nieri
Progetto grafico: Enrico Calcagno, Daniele Funaro - AC&P - Aurelio Candido e Partners
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